Contrat collectif

Les conditions générales du contrat complémentaire santé

1 - Organisation et objet

2 - Prise d'effet du contrat, durée et résiliation

3 - Adhésion des membres participants

4 - Terme de la garantie

5 - Prestations garanties

6 - Cotisation

7 - Présentation des résultats

8 - Information

Titre 1 : Contrat collectif : organisation et objet

Article 1 : Organisation

Le présent contrat mutuelle est composé de deux parties indissociables :

- Les conditions générales définissant les règles suivant lesquelles la mutuelle garantit aux membres participants et à leurs ayants droit couverts par un contrat collectif à adhésion obligatoire, le remboursement des frais médicaux engagés en cas de maladie de maternité ou d' accident.

- Les conditions particulières précisant notamment les catégories de personnels couvertes , les assiettes, taux de cotisations et prestations assurées.

Article 2 : Objet du contrat

Le souscripteur fait acquérir à son personnel la qualité de membre participant à la mutuelle, en vue de lui faire bénéficier des prestations définies aux conditions particulières.

Titre 2 : Prise d'effet, durée et résiliation du contrat collectif

Article 3 : Prise d'effet et durée du contrat

Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières.
Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année.
Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1^er janvier de chaque année, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard 3 mois avant l'échéance

Article 4 : Résiliation du contrat

Le contrat peut être résilié :

- à la demande du souscripteur à chaque échéance annuelle et dans les conditions prévues à l'article 3 ci-dessus.

- à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de la révision annuelle des cotisations prévues à l'article 13 ci-après.

Article 5 : Révision du contrat

Les dispositions du contrat sont établies en fonction de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale, notamment des bases et taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du contrat.
En cas de changement de la législation ou de la réglementation suscitée, la mutuelle conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce changement.
Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le délai d'un mois.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat peut être résilié par la mutuelle sans délai de préavis.

Titre 3 : Adhésion des membres participants au contrat collectif

Article 6 : Membres participants

Pour l'application du présent contrat, il faut entendre par membre participant l'ensemble du personnel salarié du souscripteur ou l'ensemble d'une ou de plusieurs catégories de personnels de celui-ci définies aux conditions particulières.

Article 7 : Modalités d'adhésion

Adhèrent en qualité de membres participants, les salariés appartenant au personnel ou à la catégorie de personnel du souscripteur au profit duquel est souscrit le contrat :

- à la date d'effet du contrat, lorsqu'ils sont présents à cette date,

- à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.

Article 8 : Bénéficiaires

On entend par bénéficiaires :

- Les membres participants,

- Leur conjoint ou concubin au sens de la sécurité sociale,

- Les enfants célibataires de moins de 16 ans ou âgés de plus de 16 ans et de moins de 26 ans poursuivant leurs études ou placés sous contrat d'apprentissage,

- Quelque soit leur âge, les enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité d'exercer une activité et de percevoir un salaire imposable.

Titre 4 : Termes de la garantie collective

Article 9 - 1 : Maintien des garanties
Conformément  à l'article L 911-8 al 1 du code de la sécurité sociale, les salariés garantis collectivement par la mutuelle bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
5° L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié lorsqu’ils bénéficient des garanties mentionnées à la date de la cessation du contrat de travail

9 - 2  : Résiliation du contrat
La résiliation, quelle qu'en soit la cause, entraîne à sa date d'effet, la cessation des garanties pour tous les membres participants et tous leurs ayants droit.
Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par la mutuelle, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la résiliation.

Titre 5 : Prestations

Article 10 : Prestations garanties

a) Dépenses ouvrant droit aux prestations :

Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale ainsi que la franchise laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par décret font l’objet d'un remboursement de la part de la mutuelle et en particulier :

- Hospitalisation médicale

Prix de journée, honoraires de médecins, soins des auxiliaires médicaux, pansements et pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et radiographie, frais de transport (du domicile de l’assuré ou du lieu de l’accident à l’établissement le plus proche et retour au domicile) prescrit par le médecin traitant.

- Hospitalisation chirurgicale

Frais de séjour et de salle d’opération, honoraires du chirurgien relatifs à l’intervention aux consultations pré et post opératoires, honoraires des assistants, anesthésiste et auxiliaires médicaux, pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et radiographies réalisées avant et après l’opération, frais de transport du malade ou de l’accidenté, forfait journalier, chambre particulière, lit d’accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans.

- Médecine

Consultations, visites et soins dispensés par des médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et auxiliaires médicaux, radiographie, analyses et frais de laboratoires, pharmacie.

b) Exclusions

Ne peuvent donner lieu à prise en charge par la mutuelle les dépenses suivantes :

- Les actes non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.

- Les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.

- La participation forfaitaire de 1€ (Article L 322-2 par.2 du code de la sécurité sociale)

- La majoration du ticket modérateur et la majoration autorisée en cas de consultation d'un spécialiste hors parcours de soins.

Sont également exclus sauf disposition contraire mentionnée aux conditions particulières les médicaments remboursés à 15% par l’assurance maladie.

Article 11 - Base de remboursement des prestations

La mutuelle garantit le versement, en complément des remboursements de la sécurité sociale, des prestations définies aux conditions particulières.

Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs à  l’adhésion ou dont la date de première proposition, de prescription ou d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion, ne peuvent donner lieu à remboursement par la mutuelle.

Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.

Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport aux tarifs de la sécurité sociale et s’entendent sous déduction des prestations de cet organisme.

Article 12 - Règlement des prestations

Le règlement des prestations s’effectue sur la base des décomptes transmis à la mutuelle par la sécurité sociale.

A défaut les prestations dues par la mutuelle sont réglées sur présentation de l’original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des justificatifs des frais réels engagés.

Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les tarifs de convention ne pourront être remboursés que s’ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée.
Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou du refus de paiement des dites prestations.

Article 13 : Subrogation

Le bénéfice des prestations donne à la mutuelle, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers responsable.

Titre 6 : Cotisations

La cotisation est fixée aux conditions particulières.
Elle est révisable à chaque échéance annuelle, compte tenu notamment des résultats des contrats du même type.

Article 15 : Conditions de paiement

Le souscripteur s'engage à verser, par avance et mensuellement les cotisations relatives à son personnel dues à la mutuelle au titre du contrat.

Article 16 : Défaut de paiement

A défaut de paiement des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé réception, non suivi d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue.
Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même lettre, le contrat est résilié automatiquement sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

Article 17: États à fournir

Le souscripteur doit adresser à la mutuelle les pièces suivantes:

A la souscription : un état nominatif de l'ensemble des salariés accompagné, pour chaque intéressé, d'un bulletin d'adhésion dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou postal et d'une copie de la carte d'assuré social des personnes à assurer.

En cours d'année : le ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des membres participants ainsi que les modifications éventuelles de leur situation de famille.

A chaque renouvellement du contrat : un état récapitulatif des personnes assurées.

Titre 7 : Présentation des résultats

Article 18 : Compte de résultat

Annuellement, au cours du premier semestre, la mutuelle établit à la date du 31 décembre de l'exercice précédent, un compte de résultats relatif à l'ensemble des contrats collectifs à adhésion obligatoire relevant des présentes conditions générales ainsi qu'un compte de résultat propre au contrat du souscripteur.
La mutuelle adresse annuellement à ce dernier, au plus tard le 31 août suivant la clôture de l'exercice considéré, un rapport présentant ces comptes de résultat avec les commentaires utiles.
Dans le cas ou les résultats seraient déficitaires, la mutuelle exposera dans le cadre de la révision annuelle prévue à l'article 13, les dispositions qu'elle envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant.

Titre 8 : Information des membres participants

Article 19 :

Le souscripteur s'engage à remettre aux membres de son personnel garantis par le présent contrat , une notice d'information détaillée fournie par la mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat et les modalités d'application.
Le souscripteur doit également informer préalablement et par écrit les membres de son personnel de toute modification des garanties.

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