 Contrat responsable
Demande de devis
Le bénéfice des
exonérations fiscales sur les contrats responsables et
solidaires des mutuelles et assurances santé est lié au respect de certaines obligations et interdictions, totales ou partielles, de prises en charge
des soins de santé. Le décret 2014 sur le contrat
responsable y ajoute des plafonds de prises en charge en matière de
dépassement d'honoraires et de frais d'optique
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Contrat responsable : obligations de remboursement
● 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions du médecin traitant
(inclut le tarif de base et les majorations remboursables). En fonction des taux de participation
actuels, cette obligation permet une prise en charge intégrale par les couvertures de base et complémentaire
pour les consultations effectuées par les médecins conventionnés à tarifs opposables.
● Les médicaments, à l’exception de ceux principalement destinés au traitement des troubles ou affections
sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur
ou important et des spécialités homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 30 pour cent au moins du tarif
servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l’assuré,
en fonction des taux de participation actuels, 5 pour cent de ce tarif pour ces médicaments.
● Le forfait journalier à
l’hôpital sans limite de durée.
● Pour l'optique, le
contrat responsable garantira un niveau minimal de prise en
charge. Ce plancher pourra être de deux types :
- le contrat ne prend en charge que le ticket modérateur
pour les particuliers qui ne souhaitent pas de garantie
optique.
- le contrat prend en charge au-delà du ticket modérateur et
doit prévoir un montant minimal de 50 €uros pour des
lunettes à verres simples et de 200 €uros pour des lunettes
à verres complexes.
● Les frais d’analyses ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif
servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, ce qui laisse au plus à la charge de l’assuré,
en fonction des taux de participation actuels, également 5 pour cent de ce tarif pour les frais d'analyses et de
laboratoires sauf pour ceux effectués au cours d'une hospitalisation, pris en charge
intégralement.
● Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard
d'objectifs de santé publique seront, à compter du 1er janvier 2007, prises en charge partiellement ou
totalement, en complément des régimes obligatoires.
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Les interdictions de remboursement dans le contrat
responsable concerne :
● La majoration de
participation de l’assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un
médecin en secteur libéral ou un médecin spécialiste hospitalier
sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de
son médecin traitant et lorsque le patient n’autorise pas un
professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel
et à le compléter.
● Les dépassements d’honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes
lorsque leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu’ils ne relèvent pas d’un
protocole de soins.
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Des tarifs optiques encadrés dans le contrat responsable
Parce que les prix moyens pratiqués en optique sont élevés et
augmentent à due proportion du remboursement des mutuelles et
assurances santé, la prise en charge optique des contrats
responsables sera plafonnée à :
- 470 €uros pour une paire de lunettes à verres simples,
- 750 €uros pour des verres complexes,
- 850 €uros pour des verres très complexes.
Afin de garantir l'affectation de l'essentiel de ces
remboursements aux verres, la prise en charge des montures est
plafonnée à 150 €uros
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Le remboursement des dépassements d'honoraires dans le nouveau
contrat responsable
Désormais, les contrats responsables ne pourront prendre en
charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur de 125% puis
de 100% en 2017 si le médecin n'a pas signé le contrat d'accès
aux soins (CAS) défini par l'avenant n°8 à la convention
médicale conclue en octobre 2012 pour lequel il s'engage à
modérer ses tarifs. La prise en charge demeurera en revanche
illimitée si le médecin a conclu contrat d'accès aux soins.(CAS)
Pour inciter des médecins à entrer dans la démarche de stabilisation instaurée par le
CAS, les complémentaires qui proposent la prise en charge des
dépassements d’honoraires – ce qui reste facultatif – devront
offrir une garantie de remboursement des dépassements supérieure
pour les soins réalisés par des médecins signataires du CAS à
celle offerte pour les soins effectués par les praticiens non
signataires du CAS
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